Voor inschrijving nieuwe leerling stuur je onderstaande gegevens naar         

                         aanmelding-autorijschoolv1@kpnmail.nl 

Naam :_________________________________________

Voornaam :_____________________________________

Adres :_________________________________________

Postcode :______________________________________

Plaatsnaam :____________________________________

Telefoon thuis :__________________________________

Telefoon mobiel :_________________________________

Geboorte datum :_________________________________

Emailadres leerling :______________________________

2e Email adres (ouders) :__________________________

Reeds eerder gelest:                               Ja  / Nee

Reeds eerder rijexamen gedaan:           Ja  / Nee

Reeds eerder theorie examen gedaan: Ja  / Nee

Automaat of Schakel of Theorie:_____________________

opmerkingen: ___________________________________

________________________________________________

________________________________________________